Enfermedad causada por micoplasmas hemotróficos en felinos: Revisión bibliográfica.

Introducción

La hemoplasmosis es una enfermedad de distribución mundial, producida por micoplasmas hemotróficos que causa anemia hemolítica en un amplio rango de especies mamíferas (Hoelzle 2008 y Tasker 2010). En el gato se denomina anemia infecciosa felina, antiguamente llamada haemobartonelosis felina.

Se han identificado tres especies de micoplasmas hemotróficos en felinos domésticos: Mycoplasma haemofelis, ¨Candidatus Mycoplasma haemominutum¨ y ¨Candidatus Mycoplasma turicensis¨. La primera es la más patógena y los gatos infectados cursan con anemia aguda del tipo hemolítica, la segunda y tercera son levemente patógenas, y en combinación con M. haemofelis o con alguna enfermedad viral pueden desarrollar anemia (Tasker y col., 2009; Campos Aquino y col., 2014).

Si bien diversos autores comunicaron que la hemoplasmosis en gatos puede transmitirse mediante vectores hematófagos; transfusiones sanguíneas por vía transplacentaria, por calostro (Mendez Arriola e Hidalgo Armijos 2013; Bergmann y col., 2017) y en forma directa mediante saliva (Museux y col., 2009), en la actualidad aún no se ha determinado la vía natural de transmisión entre gatos. Por otra parte, la transmisión experimental se ha demostrado mediante administración oral y parenteral de sangre infectada (Barker y col., 2013).

En gatos la infección con micoplasma se ha asociado a enfermedades inmunosupresoras tales como Leucemia Viral Felina (ViLeF) e Inmunodeficiencia Viral Felina (VIF) (Tasker, 2006; Lobetti, 2007); así como a cuadros de estrés y uso de drogas inmunosupresoras (Willi y col., 2005).

Las manifestaciones clínicas en los gatos infectados varían desde la infección subclínica hasta letargia, anorexia, fiebre y en ocasiones anemia hemolítica grave (Reagan y col., 2016). No ocurre inmunidad cruzada, por lo tanto, los gatos pueden estar infectados con una o más especies de micoplasmas; habiéndose observado que los gatos infectados con dos especies de hemoplasma o una especie y coinfección con VIF o ViLeF presentan signos clínicos más severos que aquellos infectados únicamente por una sola especie de micoplasma (Reagan y col., 2016).

Actualmente los hemoplasmas se encuentran distribuidos mundialmente y su prevalencia varía geográficamente (Messick, 2004; Rosenqvist y col., 2016; Willi y col., 2006). Estas variaciones pueden deberse a diferencias climáticas, ya que se ha encontrado una correlación entre la distribución de los hemoplasmas y el clima cálido (Rosenqvist y col., 2016; Wlli y col., 2006, Tasker y col., 2004). No hemos encontrado datos acerca de la prevalencia de estas tres especies en nuestro país.

Agente etiológico en los felinos

La primera vez que se identificaron organismos asociados a la superficie de los eritrocitos en gatos, fue en Sudáfrica en 1942; denominándose al microorganismo Eperythrozoon felis. Diez años después se observaron microorganismos similares en Estados Unidos denominándoselos Haemobartonella felis (Sykes y col., 2010).

Inicialmente los hemoplasmas fueron clasificados en el orden Rickettsiales, basados en su parasitismo obligado, pequeño tamaño, morfología, tropismo por los eritrocitos y su respuesta a la antibioticoterapia. En la década del noventa, con los avances de los estudios biomoleculares, el desarrollo de la secuenciación de ADN y datos de filogenia basados en el gen 16S ARNr, demostraron que los géneros Haemobartonella y Eperythrozoon se relacionan con el género Mycoplasma, por lo que fueron re clasificados dentro de la familia Mycoplasmataceae (Rikhisa y col., 1997; Neimark y col., 2001; Reagan y col., 2016).

Los micoplasmas se caracterizan por ser pequeñas bacterias de un tamaño aproximado de 0,5-0,8 µm, epicelular obligadas por ausencia de pared celular, lo cual los hace dependientes de la célula huésped. Se los puede observar adheridos a la membrana de los glóbulos rojos, en forma individual o en cadena, libres en el plasma entre los eritrocitos. (Messick y col., 2004; Santos y col., 2011)

Como se mencionó anteriormente las especies identificadas en gato son: Mycoplasma haemofelis de mayor tamaño con respecto a ¨Candidatus M. haemominutum¨ (Barker y col., 2011; Messick y col., 1998), ¨Candidatus M. haemominutum¨, Haemobartonella felis (Willi y col., 2005) y ¨Candidatus M. turicensis¨. Los análisis filogenéticos, basados en los datos de la secuencia del gen 16S ARNr demostraron que este último está estrechamente relacionado con Mycoplasma coccoides y Mycoplasma haemomuris, ambas especies específicas de roedores (Willi y col., 2006). En el año 2011 se pudo determinar el genoma por secuenciación en la cepa M. haemofelis str. Ohio 2 de 1,152,484 pb (Messick y col., 2011; Barker y col., 2011; Santos y col., 2011) y en el 2016 se conoció el genoma en la cepa ¨Candidatus M. haemominutum¨ Birmingham 1 de 513,880 pb (Barker y col., 2011).

Factores predisponentes de riesgo de infección con hemoplasma:

• Machos enteros con acceso al exterior (Bergmann y col., 2017)

• Gatos de refugios (Bergmann y col., 2017)

• Animales positivos a VIF-ViLeF (Tasker, 2006; Lobetti, 2007)

• Época del año (primavera-verano), ya que se incrementa la cantidad de vectores y las peleas entre gatos debido a que se encuentran en estación reproductiva

• Presencia de vectores hematófagos (Ixodes spp.; Rhipicephalus spp.; Ctenocephalides felis) (Sykes y col., 2010; Museux y col., 2009; Willi y col., 2007)

• Transfusiones sanguíneas (Palmero y Carballés, 2012)

Patogenia

La hemoplasmosis felina presenta generalmente cuatro etapas:

• Fase pre-parasitémica: en la que los gatos no presentan signos clínicos ni bacterias en circulación (2-17 días) (Greene, 2012).

• Fase aguda: representa el tiempo entre la primera y la última bacteriemia (un mes aproximadamente). En esta etapa se observan signos y bacteriemia. En ocasiones puede causar la muerte del huésped después de bacteriemias masivas por la disminución temprana y repentina del volumen celular compacto, lo cual suele estar relacionado con la aparición y desaparición de los microorganismos en sangre. Estas fluctuaciones parecen estar asociados a secuestro esplénico de eritrocitos infectados y posterior liberación de eritrocitos no parasitados.

En otras ocasiones se presentan animales con el hematocrito disminuido debido a la destrucción de los eritrocitos. En estos gatos los episodios repetidos de bacteriemia podrían ser la causa de daño progresivo sobre los eritrocitos y disminución de su vida media (Greene, 2012). La carga bacteriana aumenta los primeros 5 días posteriores a la infección, para

disminuir abruptamente, con la desaparición de los microorganismos en sangre en menos de dos horas. Luego de varios días de la bacteriemia el número de microorganismos presentes en sangre suele ser muy bajo.

• Fase de recuperación: cursa con anemia leve como único signo clínico. Se extiende por aproximadamente 2-4 meses post-infección.

• Fase de portador: puede durar años con gatos clínicamente sanos. La reaparición de la enfermedad es infrecuente, (Greene, 2012) pero se pueden detectar hemoplasmas en sangre (Palmero y Carballés, 2012).

En general alrededor de un 10 % de gatos clínicamente sanos, de diferentes edades, suelen ser positivos a micoplasmas hemotróficos (Tasker, 2010).

La especie más patógena de hemoplasma en gatos es M. haemofelis. Los animales infectados con M. haemofelis cursan con anemia hemolítica de presentación aguda, alta mortalidad y presencia de signos clínicos de moderados a severos.

“Candidatus M. haemominutum” y “Candidatus M. turicensis” son oportunistas y raramente inducen anemia como patógenos primarios, pero pueden estar involucrados en enfermedades inmunosupresoras ya instaladas como el ViLeF y VIF (Tasker, 2010).

La anemia hemolítica producida por hemoplasmas en felinos puede ser leve-moderada o severa, dependiendo de la carga bacteriana en el hospedador. La anemia es debida principalmente a hemólisis extravascular, sin embargo, hemólisis intravascular ha sido descripta en algunos gatos (Willi y col., 2006; Sykes y col., 2010).

Si bien inicialmente los estudios ultraestructurales revelaron la deformación de los eritrocitos infectados, pero sin daño celular (Pospichil y Hoffmann 1982; Portiansky y col., 2004), en investigaciones recientes se observó que los micoplasmas se adhieren a la membrana del eritrocito con deformación e invaginación de la misma, esta unión a la membrana es necesaria para la replicación del microorganismo. Esta interacción eritrocito-microorganismo produce un daño irreversible en el glóbulo rojo, dando como resultado una hemólisis extravascular (Groebel y col., 2009; Hoelzle y col., 2014).

Si bien el proceso de adhesión no es totalmente conocido, hasta el momento se conocen dos adhesinas encargadas de la unión microorganismo-célula: MSG1 y α enolasa. La primera tiene una función enzimática y participa en el catabolismo de los carbohidratos y la segunda es una proteína de adhesión de los micoplasmas a los eritrocitos. Esto demuestra que ambas enzimas juegan un papel importante en la patogénesis de esta enfermedad (Felder y col., 2012; Santos y col., 2011).

Hasta el año 2009 se sabía que los eritrocitos presentaban en su membrana receptores para las proteínas de adhesión de micoplasmas y que estos se podían encontrar libres en el plasma o adheridos a la superficie de las células blanco, no encontrándose en forma intracelular. Groebel y col., en el año 2009 observaron por microscopia electrónica que, si bien los microorganismos se pueden hallar libres en el plasma o adheridos a la superficie de los eritrocitos, también se pueden encontrar en forma intracelular al ocurrir invaginación del glóbulo rojo hasta la formación de vacuolas (semejante al mecanismo de invaginación de otros microorganismos como por ejemplo: Plasmodium falciparvum y Bartonella baciliformis (Benson y col., 1986; Haldar y Mohandas, 2007).

La patogénesis de M. haemofelis se relaciona con su superficie celular antigénicamente dinámica. Esto podría explicar los episodios bacteriémicos cíclicos característicos de las infecciones producidas por M. haemofelis, la persistencia de la bacteria a pesar de la inmunidad del huésped y al tratamiento antimicrobiano (Santos y col., 2011). Los factores de virulencia de esta bacteria permiten evadir el sistema inmune del huésped, adherirse a los eritrocitos, multiplicarse, diseminarse y persistir en el huésped luego de la infección aguda si el huésped sobrevive y en el caso de las infecciones crónicas mantenerse en forma latente (Santos y col., 2011).

Signología clínica

Los signos de la hemoplasmosis felina son muy variables y dependen de la especie involucrada; si es una infección aguda o crónica y si está presente una enfermedad de base o situación de estrés.

La anemia es el signo característico de esta enfermedad, la misma es más grave cuando la infección ocurre con M. haemofelis. En la presentación aguda los signos más comunes son: anemia severa, con taquipnea, taquicardia, depresión, anorexia, mucosas pálidas, pérdida de peso, ictericia, disnea, fiebre y en ocasiones la muerte. Ha sido comunicada la esplenomegalia asociada a la destrucción extravascular de los eritrocitos y posiblemente hematopoyesis extramedular (Greene, 2012).

Se ha comunicado que en los gatos infectados con “Candidatus M. haemominutum” los signos siempre fueron muy leves o ausentes.

La presentación crónica cursa con anemia, pérdida de peso, letargia, palidez en mucosas e hiporexia.

Se considera que existe asociación entre la manifestación clínica por hemoplasmas y la existencia de enfermedades virales, neoplásicas e inmunomediadas. Los signos clínicos, también pueden variar, en relación al estadio de infección, la velocidad de desarrollo, la severidad de la anemia, si posee una enfermedad de base; inmunosupresora o no, y la especie de micoplasma que lo afecte (Hoelzle, 2008; Willi y col., 2007).

Diagnóstico

Cuando por la sintomatología clínica presente en el paciente, existe la sospecha de esta enfermedad como diagnóstico presuntivo, la aproximación diagnóstica, puede realizarse mediante análisis de rutina en el laboratorio veterinario. Para ello debemos extraer sangre periférica de la yugular del paciente y colocarla en un tubo con el anticoagulante etilen diamino tetra acético (EDTA) y enviarla al laboratorio a efectos de solicitar la realización de un hemograma. Idealmente dentro de las 3h de extraída la muestra o como máximo 24h conservada a 4°C. Otra metodología sería hacer una pequeña incisión en el pabellón auricular y con una gota de sangre sin anticoagulante realizar un frotis sanguíneo y enviarlo para su tinción y observación al microscopio. Como la toma de muestra se realiza de sangre capilar, donde la circulación es más lenta, y no se le agrega anticoagulante, da lugar a una mejor visualización del microorganismo ya que se evita el desprendimiento de los mismos de la membrana de los eritrocitos

Pueden usarse distintas coloraciones para la tinción de los frotis: como May Grundwald Giemsa, Metanol-Giemsa o tinción 15, pero con la salvedad que, en esta última, se deje actuar durante 60 seg en cada reactivo del kit comercial.

En la presentación aguda de la infección producida por M. haemofelis se observa en el estudio hematológico de los pacientes, disminución por debajo de los valores de referencia para la especie de los siguientes parámetros: hematocrito (en general valores inferiores a 20 %), recuento de glóbulos rojos y concentración de la hemoglobina (Kaneco, 1997). El hematocito no siempre es un indicador de la masa total eritrocitaria en gatos infectados por micoplasma, debido a que los eritrocitos parasitados son secuestrados por el bazo, para volver luego a la circulación cuando los hemoplasmas son removidos. Cuando la disminución del hematocrito es muy rápida, el volumen celular medio se mantiene normal durante los primeros 2-4 días y luego se observan los cambios característicos de una anemia regenerativa: policromasia, anisocitosis y reticulocitosis. La presencia de corpúsculos de Howell Jolly no es un indicador de anemia regenerativa en los gatos ya que se suelen observar en animales normales. Por otra parte, el recuento de leucocitos puede presentarse normal, aumentado o disminuido y la utilidad para el diagnóstico es limitada, sin embargo, puede observarse un aumento de monocitos reactivos debido a la fagocitosis.

También podemos solicitar el recuento reticulocitario, que en la especie felina, se lo expresa como porcentaje de reticulocitos corregido (PRC) para clasificar a la anemia en regenerativa o no regenerativa. Para ello se utiliza la técnica del campo al décimo y un colorante supra-vital, azul brillante de cresil o nuevo azul de metileno. Considerando un PRC mayor a 2 % como regenerativa y menor a 2 % como arregenerativa.

En relación a las alteraciones observadas en el análisis bioquímico de muestras de suero, la hiperbilirrubinemia no ocurre con frecuencia en gatos infectados con hemoplasmas, si bien puede observarse en los primeros 2 días posteriores al descenso abrupto del hematocrito. Por otra parte, no se observará hiperbilirrubinemia cuando el descenso del hematocrito se debe al secuestro esplénico sin destrucción de las células.

La forma crónica de la enfermedad generalmente se presenta en pacientes infectados por ViLeF, VIF., observándose en los frotis sanguíneos eritrocitos normocíticos-normocrómicos, característicos de anemias arregenerativas (Sykes y col., 2010).

La identificación de hemoplasmas en frotis sanguíneos teñidos con May Grünwald-Giemsa presenta baja sensibilidad y especificidad, por lo general sólo se observa en el 50 % de los gatos con infección aguda (Figura 1) (Tasker y col., 2009, 2010; Sykes y col., 2010). En la presentación crónica de la enfermedad la mayoría de las veces no se logra observar micoplasmas en los frotis debido a la baja carga bacteriana (Sykes y col., 2010).

Existen otras pruebas de laboratorio para la detección de hemoplasmas en felinos, como por ejemplo técnicas de hibridación “in situ” (Peters y col., 2011) y caracterización morfológica del hemoplasma mediante microscopia electrónica (Willi y col., 2011). En la actualidad para realizar el diagnóstico definitivo, la mayoría de los grupos de trabajo utilizan las técnicas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) convencional y en tiempo real (qPCR), debido a su alta sensibilidad y especificidad (Sykes y col., 2010; Tasker y col., 2010; Barker y 2013). En nuestro país, los altos costos de estas pruebas limitan su uso como técnicas de diagnóstico de rutina en la práctica diaria.

Tratamiento y prevención

El tratamiento de elección en pacientes que presentan signos clínicos compatibles con hemoplasmas, es la doxiciclina (10 mg/kg/día) durante un mínimo de 2 semanas, sin embargo, no se logra eliminar completamente a los microorganismos, por lo tanto, los pacientes que sobreviven a la enfermedad suelen permanecer como portadores de hemoplasma una vez finalizado el tratamiento (Tasker y col., 2006). Los tratamientos con enrofloxacina (5mg/kg/dia) fueron menos efectivos y la azitromicina no resultó eficaz (Sykes y col., 2010).

Como medidas de prevención se debe tener en cuenta el control de vectores hematófagos, la esterilización de los gatos a edad temprana y así disminuir las peleas y evitar el contacto con animales de riesgo. Por otra parte, en el caso de animales donantes de sangre se indica la realización de PCR para la detección de hemoplasmas ya que las transfusiones sanguíneas son un modo frecuente de contagio (Sykes y col., 2010).

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